图1

图1.1

图2

图2.1

图3

心电图分析：

图1、图2连续记录，左侧12导联是5mm/mv（这种模式会把QRS、T波振幅压缩一半，ST下移或抬高的幅度减少一半），图2胸导联是右V3-V5，V7-V9。

患者男，58岁，体重77.5公斤，自述胸闷胸痛1.5小时。

冠状动脉造影：回旋支优势，中段闭塞。

II、III、aVF、V5-V9呈qR或qr型，ST抬高0.05-0.1mv，T波倒置。

V1、右V3-5导联ST段下移约0.1mv。

P波（红色标记）规律出现（PP间距约0.65s），在Ⅰ、II、III、aVF、avL、V1-6导联直立向上，avR导联向下，由此可知其为窦性心律。

窦性P波顺序出现，心房率约92bpm，RR间期齐，QRS成室上性，心室率53bpm，PR间期不等，P和R无固定关系。提示三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。

窦性心律的由来：p是窦性波，形态符合窦性特点，在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，说明窦房结还是正常工作。

交界性逸搏心律的由来：心室率是53bpm，QRS波群呈室上性。

为什么下窦性心律，而不是窦缓？因为P是窦性波，PP间距约92bpm，窦性心律的判断依据是心房（P波），不是心室（QRS波）。

心电图诊断：

1.窦性心律，

2.交界性逸搏心律，

3.三度房室传导阻滞，

4.急性下壁、前侧壁、后壁心肌梗死

5.ST-T改变。

图4

图4是第二天术后复查长II导联心电图。

R1-R47:窦性P波消失，代之以&34;F”波（红色标记典型的F波，蓝色标记的被QRS干扰的F波。），典型锯齿状，频率约300/min，R-R间期规则，平均心室率:55bpm。考虑是心房扑动合并三度房室传导阻滞。

R48-R52又转变成窦性心律合并三度房室传导阻滞。这种转变，进而进一步支持房扑合并三度阻滞的诊断。

相关知识点：

一、窦房结、房室结的血供

右冠状动脉的第2个重要分支是窦房结动脉，也是最大的心房分支，除供血给窦房结外，还有分支供血给左、右心房。

55%的个体窦房结动脉起源于右冠状动脉，40%来自左回旋支，5%系双重供血。

房室结动脉由到达十字交叉的动脉分支供血, 90%来自右冠状动脉, 10%来自左回旋支，呈“U形”穿透十字交叉抵达Koch三角底部的房室结。

二、心肌梗死的心电图演变及分期

1、超 急 性 期 （亦称超急性损伤期）

急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波 ，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。

2、急性期

此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬髙显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降;心肌坏死导致面向坏死区导联的R 波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T 波倒置在此期内可同时并存。

3、亚急性期

出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅,坏死型Q波持续存在。

4 . 陈旧期

常出现在急性心肌梗死数月之后，ST段和T波恢复正常或T 波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。

三、三度(完全性)房室阻滞

三度房室阻滞又称完全性房室阻滞。心电图特点是全部室上性激动均因阻滞而不能传到心室。

1.阻滞部位

三度房室阻滞伴逸搏心律的QRS波群群正常者，阻滞部位在房室结区和希氏束远端者几乎各占一半。三度房室阻滞伴宽QRS逸搏心律者，绝大多数为希氏束支远端阻滞。

2.心电图特征

（1）心房节律：心房由窦性、房性或交界性节律控制。

（2）心室节律：心室由阻滞部位以下的交界性、室性或心室起搏控制，心室率<60/min(心室起搏心律多在70/min左右)。

（3）心房波与心室波完全脱离关系：心房波与心室波各自以自身节律出现，两者完全无关系。心房率>心室率,心室率<60/min,多数P波出现于心动周期的反应期未下传者,可以基本肯定完全性房室分离属于阻滞性

四、心房扑动( AF)

是介于房性心动过速与心房颤动之间的快速规则的房性心律失常，F波频率250-350bpm，其间无等电位线。F波通常按一定比例下传心室，房室传导比例固定时, R-R间期匀齐，房室传导比例不固定者， R-R间期不规则。